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        老人

        老人疾病

        中西醫結合微創手術治療腦出血

        • 發表時間:2015-05-18 15:52
        • 來源:未知
        • 責編:zmy
        • 字體:

        高覺民 湯忠華 樊煉 周柏建 2005-12-13 13:08:54 中華中西醫雜志 2003年4月第4卷第7期

        中風是危害人類健康的疾病之一,是中老年人的常見病,其死亡率較高,高于心臟病和癌癥。出血性中風約占1/3,自發性腦內大量出血,目前多主張外科手術治療。筆者近期收治腦出血43例,均采用早期、小骨窗血腫清除術,同時中西結合治療,取得較好療效,現報告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 男26例,女17例,年齡41~73歲,平均年齡61歲。既往有高血壓史者25例,占58%,入院時血壓≥140/90mmhg36例,占84%。有糖尿病史6例,占14%。

        1.2 分級 按王忠成主編《腦血管病及其外科治療》的五級分類法,入院時意識狀態:①ⅱ級:意識模糊,含嗜睡、昏睡,6例;②ⅲ級:淺昏迷,9例;③ⅳ級:昏迷,含一側瞳孔散大、腦疝,26例;④ⅴ級:深昏迷,雙瞳孔散大,2例。

        1.3 頭顱ct 全部病人均ct確診入院,①基底節區血腫32例,含部分血腫破入腦室7例;②腦室內鑄形血塊為主或伴梗阻性腦積水者5例;③腦葉皮層下血腫4例;④小腦內血腫2例。

        1.4 出血量 除2例小腦內出血量分別為15ml和20ml外,幕上血腫均大于30ml,最多達120ml,平均62ml。血腫量的估計使用多田計算法=(π/6)×長×寬×層數(每層1cm)。

        2 治療方法

        2.1 手術方法 是本研究課題的重點,入院時有手術指征者急診手術,所有病人均在發病后24h內完成手術。傳統手術方式有兩種:①大骨瓣開顱血腫清除術;②鉆孔穿刺抽吸術。在傳統手術熟練的基礎上,我們應用改良手術進行治療,新手術的特點:早期微創ct導向,小骨窗血腫清除術。方法:①根據ct定位,以血腫為靶點,確定手術入路,小骨窗應選在血腫距頭皮最近處,無大血管或重要功能區。②頭皮切口一般采用直切口,約6cm長,牽開頭皮和肌肉,顱骨鉆孔擴大成2cm×2cm大小骨窗“鎖孔入路”。③用腦針穿刺抽吸出部分液態血腫,使顱內壓降低,“+”字形剪開硬腦膜,平行腦回切開皮層約1.5cm裂口,用腦壓板或鼻鏡分開腦實質達到血腫腔,鼻窺鏡可避免腦組織的反復牽拉傷,暴露良好,應避免損傷血管。④到達血腫腔應先吸除直視下血塊,血腫周圍有一假包膜,清除血腫不宜過快,血塊中間吸除后,等待2~3min,隨著周圍高顱壓及腦搏動,逐漸將沒有清除的血塊擠壓到直視范圍內再吸除。必須在假包膜內清除血腫;⑤發現出血點或新鮮出血,可用雙極電凝止血,少量滲出血可用明膠海綿止血;⑥止血徹底血腫腔內可留置引流管一根,縫合頭皮。⑦術中必要時可應用手術顯微鏡,減少損傷。⑧腦室鑄形血塊患者行雙額鉆孔引流術。

        2.2 中醫治療 ①急性期1~2周內是腦出血后繼發性腦水腫高峰期,辨證屬熱中臟腑,氣血兩燔之證,用清熱、醒腦、利水、化瘀法。中成藥:安宮牛黃丸、麝香注射液、醒腦液。中藥組方:至寶丹合犀角地黃湯。藥用:犀角、大黃、菖蒲、生地、郁金、膽星、天竺黃、冰片、丹參、牛膝等,經口服、鼻飼或靜滴。

        ②穩定康復期:發病1~2周后,此期已脫離腦水腫高峰期,血腫、水腫仍未完全吸收,辨證屬血瘀腦絡型,治宜活血化瘀。中成藥:復方丹參注射液、血栓通注射液、烏靈膠囊;中藥組方:補陽還五湯加味,藥用:生黃芪、桂枝、當歸、桃仁、紅花、川芎、地龍、丹參、牛膝、雞血藤,同時配合針灸治療。

        2.3 西醫治療原則 早期止血、脫水降顱壓、控制血壓、激素、神經營養藥物,抗生素預防感染、對癥處理等;杳圆∪24h后鼻飼流質,擴血管藥物治療,穩定康復期,肢體鍛煉、高壓氧治療。

        3 結果

        3.1 觀察意識狀態的變化及gcs評分的變化 術后1周,神清16例,嗜睡11例,昏迷13例,死亡1例,放棄治療2例。手術后1個月,清醒29例,嗜睡7例,昏迷3例。期間,再出血死亡1例。

        3.2 頭顱ct 術后1周復查,示血腫基本清除31例,占72%,術后28天,檢查仍有少量血腫者5例,占12%。

        3.3 術后1個月療效 按全國第四屆腦血管病學術會議(1995年),神經功能缺損程度評分。①基本痊愈:功能缺損評分減少91%~100%,26例;②顯著進步:功能缺損評分減少46%~90%,7例;③進步:功能缺損評分減少18%~45%,4例;④無變化:功能缺損評分減少17%左右,2例;⑤惡化或死亡:4例。

        4 討論

        ⅱ~ⅳ級腦出血病人手術明顯優于內科治療,已是神經內、外科醫師的共識,早期手術能迅速清除血腫,減輕對周圍腦組織壓迫,減少并發癥,提高生存質量!拔撋窠浲饪茖W”是21世紀中國神經外科發展方向。微創手術包含兩層意思:①最大程度地切除病變;②將手術的副損傷減少到最低程度,確保病人術后獲得良好生存質量。根據這種思想,我們在傳統手術熟練的基礎上,創新開展微創手術清除血腫,結合傳統手術優點,早期創傷小,ct導向直視下血腫清除,止血徹底,迅速降低顱內壓,術后愈合快,顱內壓波動小。麻醉可根據病情決定,全麻或基礎麻醉加局麻。早期指發病24h手術,血腫已形成,而周圍腦組織尚未受壓出現細胞腫脹壞死,ct簡易定位,能于直視下立即大部分血腫清除,用五官科鼻窺鏡暴露方便,減少繼發性腦損傷。這種手術適合各種年齡的腦出血。術后根據腦出血的不同時期進行辨證加用中藥治療、盡快地使腦瘀血脈絡通暢、推陳致新則出血可止,溢出絡外的瘀血逐漸消散乃至最后吸收。實驗證實此類藥物可增加血流量,改善血循環和微循環,提高機體免疫功能,加快創傷早期愈合,調節代謝等。急性期采用中西醫結合方法治療,可促進顱內血腫吸收,降低顱內壓和恢復神經功能,尤其中藥對加快顱內血腫吸收有獨到之處,達到了病情恢復快、后遺癥少的治療目的,值得臨床廣泛使用。 

        作者單位:210029江蘇省中醫院神經外科 

        (責任編輯:zmy)
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